护理记录是护理工作的法律凭证，也是医疗纠纷中的关键证据 ，在卫生资格初级士考试中 ，护理记录书写规范不仅是考核重点，更是临床执业中规避法律风险的核心能力，以下五大注意事项 ，需深刻理解并严格执行,否则一字之差可能埋下法律隐患。
护理记录的生命在于“客观”，严禁掺杂个人判断或情感色彩 ，患者主诉“胸口疼 ” ，不能记录为“患者可能心绞痛 ”，而应准确描述“患者自述‘胸口闷痛 ，位于胸骨后’ ，持续时间约5分钟，休息后未缓解” ，虚构 、夸大或隐瞒病情 ，一旦引发纠纷，记录将直接成为“伪造病历”的证据 ，护士需承担相应法律责任 ，真实记录还要求“谁操作谁记录 、谁执行谁签名 ”，杜绝代签、漏签,确保每一笔记录都有据可查 。
护理记录强调“即时性 ” ，尤其是病情变化、抢救 、用药等关键环节 ，根据《病历书写基本规范》，一般护理记录应在操作后30分钟内完成 ，抢救记录必须在6小时内补记（特殊情况注明原因） ，滞后补记易被质疑“事后回忆”，失去真实性 ，患者夜间跌倒 ，若次日早晨才记录，未详细说明跌倒时间 、地点、当时处理措施及患者反应 ，将导致医院在举证时陷入被动 ，时间记录需精确到分钟，如“14:25测血压90/60mmHg ，14:30遵医嘱予多巴胺20mg静脉泵入 ” ，避免使用“大约 ”“左右”等模糊表述 。
一份合格的护理记录需包含“何人 、何时 、何地、何事 、如何做 、结果如何 ”六大要素，记录患者用药时 ，需注明药物名称、剂量 、用法 、时间、给药途径 、患者用药后反应及护士观察结果；记录护理操作时 ，需描述操作过程 、患者配合度、局部皮肤情况等，遗漏关键信息可能导致治疗连续性中断 ，甚至引发用药事故 ，如未记录患者对青霉素过敏史，后续用药后出现过敏反应 ，护士将难辞其咎 ，完整性还要求“动态记录 ”，对病情持续变化的患者 ，需定时观察并更新记录,形成完整的病情演变链条。
护理记录需使用医学术语，避免口语化、随意化表达。“发烧”应规范为“体温39.2℃ ” ，“拉肚子 ”应记录为“腹泻 ，黄色稀便，共3次，量约200ml” ，自创缩写或使用非标准术语（如“吊水 ”“打针 ”）可能导致记录歧义 ，影响法律效力，需注意措辞严谨 ，如描述患者情绪时 ，避免写“患者不配合治疗”，而应客观记录“患者拒绝服药 ，问及原因 ，诉‘担心药物副作用’”，既体现患者意愿,也为后续沟通留下依据 。
护理记录是连贯的整体 ，前后内容必须相互印证，避免出现矛盾 ，首次记录“患者意识清醒 ，对答切题 ”，后续却出现“呼之不应 ”，未说明病情变化过程及处理措施 ，将直接暴露观察疏漏 ，与医疗记录 、医嘱单需保持一致，如医嘱要求“每2小时翻身拍背” ，护理记录中若未体现执行情况 ，可能被认定为“未履行护理职责 ”，逻辑一致性的核心是“基于事实 、符合规范 ” ，任何细节矛盾都可能成为法律诉讼中的“突破口” 。
护理记录书写绝非简单的“文字工作 ” ，而是对患者负责、对法律负责的职业行为，初级士考生需在备考中强化“证据意识 ” ，将规范书写内化为执业习惯 ，方能在临床工作中既守护患者安全,也筑牢自身职业防线。