在《全科医疗》的实践中 ，多病共存与连续性照护犹如横亘在主治医师面前的两座高峰 ，既是全科医学核心价值的试金石，也是临床能力的分水岭 ，攻克这两大难点 ，需跳出“专科思维”的窠臼，以系统化 、人性化的策略重构诊疗逻辑 。
多病共存的难点,本质上是“碎片化诊疗 ”与“整体性患者需求 ”的矛盾，老年患者常集高血压 、糖尿病、骨关节炎于一身 ，若仅以“单病指南”为纲 ，易陷入“用药叠加-不良反应-依从性下降 ”的恶性循环，高效破解的关键 ，在于构建“以患者为中心 ”的整合管理框架：通过“问题列表”梳理疾病间的相互作用 ，如糖尿病与心衰患者需优先选择SGLT-2抑制剂而非二甲双胍，兼顾降糖与心肾保护；设定“分层治疗目标” ，对预期寿命有限的老年患者 ，将“预防跌倒 ”“维持生活自理能力 ”置于严格控制血糖之上，避免过度医疗；引入“老年综合评估（CGA）工具” ，从功能状态 、认知能力 、社会支持等多维度决策 ，让治疗真正服务于“人的质量 ”而非“指标的正常 ” 。
连续性照护的瓶颈,则在于“断裂的医疗服务链”与“患者长期需求 ”的脱节，从医院转诊至社区、从急性期过渡到稳定期 ，信息断层、随访缺位常导致病情反复 ，建立“无缝衔接 ”的照护体系，需把握三个维度：时间维度上，通过“家庭医生签约+慢病管理档案”实现纵向追踪 ，例如为脑卒中患者制定“康复期-巩固期-预防期 ”的阶梯式干预方案；信息维度上 ，依托区域医疗信息平台实现跨机构数据共享，避免重复检查与用药冲突；关系维度上 ，以“首诊负责制 ”培育医患信任 ，当患者因“腰痛+抑郁”就诊时，全科医师需同时处理躯体症状与心理社会因素 ，成为贯穿患者生命全程的“健康守门人 ”。
归根结底,多病共存与连续性照护的攻克 ，不仅是技术层面的优化，更是全科医学思维的回归——从“治疗疾病 ”转向“照顾患病的人” ，当医师能以系统视角整合碎片化信息 ，以人文温度串联断裂的照护链条，《全科医疗》的难点便将成为彰显专业价值的亮点 。