病历质控是内科主治医师技能考试的核心环节,其质量直接反映临床思维的严谨性与规范性，在评分标准中 ，“主诉精炼 、诊断依据充分 、鉴别完整规范”三大要点 ，既是病历书写的硬性要求，更是临床决策能力的集中体现 。
主诉作为病历的“文眼 ” ，需以最精炼的语言概括患者就诊的核心症状及其演变 ，考试中常见误区在于主诉冗余或偏离主线，如“反复咳嗽、咳痰10年 ，加重伴气促3天 ，曾诊断为慢性支气管炎 ”，曾诊断为慢性支气管炎”属于既往史 ，应剔除 ，规范主诉应为“咳嗽 、咳痰10年，加重伴气促3天 ”，主诉的“精炼 ”并非简单删减 ，而是抓住“主要症状+性质+时限”三要素 ，为后续诊断锁定方向，若主诉模糊 ，如“身体不适1周 ” ，则易导致病史采集无重点，诊断思路偏离轨道 。
诊断依据是支撑临床结论的“基石 ” ，需涵盖病史 、查体及辅助检查三大维度 ，且三者需相互印证，病史中 ，症状的特征（如疼痛的部位、性质 、诱因） 、诊疗经过（如用药效果、检查结果）缺一不可；查体需突出阳性体征（如肺炎患者的肺部湿啰音 、心脏瓣膜病的病理性杂音） ，阴性体征若对鉴别诊断有意义也需简要记录；辅助检查则需与诊断直接相关，如诊断“急性心肌梗死”必须提及肌钙蛋白动态升高及心电图ST段演变 ，考试中 ，部分考生仅罗列检查结果而未分析其与诊断的逻辑关系，或遗漏关键阴性依据（如“诊断消化性溃疡未提及胃镜结果 ”），均会导致依据不充分 ，诊断缺乏说服力。
鉴别诊断体现临床思维的“宽度 ”与“深度” ，需按“可能性从高到低”排序，列出主要鉴别疾病并明确鉴别要点 ，以“咯血 ”为例 ，若初步诊断“支气管扩张 ”，需鉴别肺结核 、肺癌、肺栓塞等疾病 ，鉴别点应包括：结核中毒症状（低热、盗汗） 、肺癌的年龄与吸烟史 、肺栓塞的呼吸困难与D-二聚体升高等 ，规范鉴别需避免“罗列式”堆砌（仅列出疾病名称而无鉴别依据），或“遗漏关键鉴别 ”（如将肺炎误诊为肺结核却未提及结核菌素试验结果） ，完整的鉴别诊断不仅是对初步诊断的验证 ，更是规避医疗风险的重要保障 。
三者环环相扣：主诉精炼是诊断的“起点 ”，诊断依据是核心的“支撑” ，鉴别完整是思维的“闭环 ” ，唯有将三者有机融合，方能书写出既符合规范又体现临床深度的病历，这正是内科主治医师专业素养的核心体现 。