病历书写是住院医师规培中的“基本功”，也是临床思维能力的直接体现 ，在病历质控中 ，主诉不精 、诊断依据不足 、鉴别遗漏三大问题反复出现，不仅导致扣分 ，更暴露出临床思维的薄弱环节 。
主诉作为病历的“文眼 ” ，本应精准提炼患者就诊的核心矛盾，但不少规培医师要么主诉冗长 ，将现病史甚至既往史细节堆砌其中 ，如“反复咳嗽、咳痰3年，曾诊断为‘支气管炎’，近1周受凉后加重 ，咳黄脓痰 ，伴发热 ”；要么主诉模糊，缺乏关键信息 ，如“腹痛待查” ，前者违背了“主要症状+持续时间 ”的精简原则，让接诊者抓不住主线；后者则因信息缺失无法初步判断疾病方向 ，主诉的本质是“患者最痛苦的主诉+持续时间 ” ，需像“中轴”一样串联起整个诊疗逻辑，一旦偏移 ，后续病史采集和诊断便会失去焦点 。
诊断依据不足的根源,常在于临床思维的“碎片化 ” ，部分医师罗列症状体征时缺乏重点，如写“胸痛 ”却不描述性质（压榨性/刺痛） 、部位（胸骨后/心前区） 、诱因（活动/休息）；引用辅助检查时仅写“心电图异常”“血常规升高” ，却未具体到“ST段抬高 ”“心肌酶谱CK-MB升高3倍 ” ，诊断依据需构建“金字塔结构”：塔尖是核心症状（如心梗的胸痛+大汗），中层是体征（血压下降、心音低钝），底层是客观证据（心电图 、心肌酶） ，每一层都需为诊断提供支撑 ，否则便成了“无源之水 ”。
鉴别遗漏则是临床思维广度的“试金石 ”，规培医师易陷入“先入为主”的误区 ，如青年患者头痛便只考虑“偏头痛 ” ，却忽略蛛网膜下腔出血；老年患者腹痛仅关注“胃炎 ”，未排查急性心肌梗死 ，规范的鉴别诊断应遵循“先常见后罕见 、先危急后良性”的原则 ，至少列出2-3个主要鉴别疾病，并逐一排除 ，对“突发上腹痛 ”患者 ，需明确“已排除急性胰腺炎（血淀粉酶正常）、已排除胃穿孔（膈下无游离气体） ”，即使最终诊断是胃炎 ，严谨的鉴别过程也能体现思维的周全性 。
病历书写的扣分,实则是临床思维的“警示灯” ，主诉不精是逻辑混乱，诊断依据不足是功底不牢，鉴别遗漏是视野局限 ，唯有在每一份病历中锤炼“精准提炼、严谨论证 、全面思辨 ”的能力 ，方能让病历不仅是“记录 ”，更是临床决策的可靠基石 。