护理不良事件的发生 ，如同临床工作中的一道“裂痕” ，既是风险的警示，更是质量改进的契机 ，在主管护师技能考试的语境下 ，对不良事件的深度剖析，已远超“追责 ”的表层意义 ，而需以系统思维为刃 ，剖开表象直抵本质，在非惩罚文化的土壤中,培育安全护理的根系。
根本原因分析（RCA）是破解不良事件迷局的关键第一步 ，现实中 ，许多管理者易陷入“归罪于个体 ”的误区，将事件简单归咎于护士的操作失误 、注意力不集中，却忽视了流程漏洞 、资源配置不足、培训体系缺陷等系统性诱因 ，某例“给药错误”背后 ，或许不是护士的疏忽，而是药品包装相似度高且缺乏有效警示标识 ，或是电子医嘱系统缺乏双人核对强制提醒功能 ，甚至是护士因长期超负荷工作导致的生理性疲劳，主管护师需以“5Why分析法 ”为工具 ，层层追问：为何操作失误？为何流程未被遵守？为何系统未能预警？直至触及最根本的系统设计缺陷 ，而非止步于对个体的指责，这种“由表及里 ”的穿透力 ，正是护理管理从“经验驱动”向“循证改进 ”转型的核心能力 。
系统改进是根本原因分析的必然延伸 ，其核心在于“堵漏洞 ”而非“补窟窿”，针对RCA揭示的问题 ，改进措施需具象化 、可落地：若培训不足 ，则需建立分层分类的技能培训体系，增加情景模拟与应急演练频次；若流程冗余，则需通过精益管理优化操作路径 ，减少不必要的环节；若资源紧张 ，则需科学排班 、动态调配人力，确保护理人员处于可控工作负荷 ，更重要的是 ，系统改进需形成闭环——从制度修订、流程再造到效果追踪，通过PDCA循环持续优化 ，主管护师作为“系统优化师 ” ，既要推动技术层面的升级（如引入信息化核对系统），更要关注人文层面的衔接（如保障护士休息权） ，让制度“长出牙齿 ” ，让流程“落地生根” 。
非惩罚文化构建则是这一切的“土壤”，心理学研究表明 ，当员工担心因错误受罚时 ，倾向于隐瞒而非上报，导致“冰山之下 ”的风险持续累积，构建非惩罚文化 ，并非放弃对责任追究 ，而是建立“无责备报告 ”机制：鼓励主动上报不良事件，对上报者给予免责与支持；对事件的处理聚焦于“如何避免再发”而非“谁犯了错 ” ，主管护师需以身作则 ，在团队中传递“错误是系统的警示灯，而非个人的耻辱柱 ”的理念 ，对某例“跌倒事件” ，组织团队进行“头脑风暴 ”，共同分析环境设施 、风险评估 、陪护流程中的不足 ，而非批评某位护士“巡视不到位 ” ，这种“对事不对人”的氛围，能激发团队成员的参与感 ，让每个人都成为安全的“守门人 ”。
归根结底 ，主管护师技能考试中的不良事件分析，是对护理管理智慧的锤炼，唯有以根本原因为“镜 ” ，以系统改进为“笔” ，以非惩罚文化为“墨 ”，方能在临床实践中绘制出安全护理的“全景图 ” ，让每一次“裂痕”都成为质量提升的阶梯,最终守护患者与护士的双重安全 。