肝肾功能不全患者的药物剂量调整,是临床合理用药的“生死关口”，执业药师作为药物治疗的“守门人 ” ，其剂量调整决策需建立在坚实的循证依据之上 ，既要规避药物蓄积中毒风险，又要确保疗效达标，这一过程考验的是专业精准与个体化思维的深度融合。
药代动力学参数是剂量调整的“基石 ” ，肾功能不全患者 ，药物经肾排泄途径受阻，需以肌酐清除率（Ccr）或估算肾小球滤过率（eGFR）为核心指标 ，结合药物说明书中的“肾功能不全用药指导”调整剂量 ，万古霉素主要经肾排泄，当eGFR降至30mL/min以下时 ，需延长给药间隔或减少单次剂量 ，并监测血药谷浓度；而肝功能不全患者，则需关注Child-Pugh分级 ，该分级通过肝性脑病 、腹水 、胆红素、白蛋白、凝血酶原时间五项指标 ，综合评估肝脏代谢与合成能力，如苯巴比妥经肝代谢 ，Child-Pugh C级患者需减量50%以上 ，避免因肝脏代谢酶活性下降导致的药物蓄积 。
药物特性是剂量调整的“导航灯”，执业药师需明确药物的“代谢-排泄依赖性 ”：对经肾排泄为主且治疗窗窄的药物（如地高辛 、氨基糖苷类），肾功能不全时需优先调整；对经肝代谢（尤其是CYP450酶系）且具肝毒性的药物（如他汀类 、部分抗真菌药） ，肝功能不全时需谨慎减量 ，药物与血浆蛋白结合率、是否为前体药物等因素也需纳入考量——肝硬化患者血浆白蛋白降低，游离型药物比例增加 ，即使总剂量不变 ，也可能因游离药物浓度升高而引发不良反应，此时需结合游离药物浓度监测调整剂量 。
个体化因素是剂量调整的“调节阀 ” ，除肝肾功能外 ，年龄 、营养状态 、合并用药及药物相互作用均需综合评估，老年患者常因生理功能退化合并肝肾损伤 ，药物清除率下降 ，需遵循“起始剂量低，调整幅度小 ，监测频率密”原则；合并用药时 ，需警惕竞争性代谢或排泄导致的药物相互作用——肾功能不全患者联用袢利尿剂与ACEI类药物，可能因电解质紊乱加剧肾损伤，需监测血钾并调整剂量。
循证指南与说明书是剂量调整的“权威标尺 ” ，执业药师需以《中国药典》《药物信息参考》、国际共识（如KDIGO指南）及药品说明书为依据 ，尤其关注“用法用量 ”“禁忌”“注意事项 ”中的黑框警告与剂量调整建议，说明书明确标注“肾功能不全患者禁用 ”的药物（如四环类） ，即使轻度损伤也需避免使用；而标注“需根据肾功能调整”的药物 ，则需严格遵循推荐公式或表格进行换算。
执业药师的剂量调整是“动态评估-决策-监测-再调整 ”的闭环过程，通过整合药代参数 、药物特性 、个体因素与循证证据 ，为患者量身定制给药方案 ，方能在“疗效 ”与“安全”间找到平衡点，真正实现精准用药的价值 。