在外科主治医师技能考试的急症手术决策模块中,阑尾炎、肠穿孔 、脾破裂的术式选择不仅是技术操作的考核，更是对临床思维 、病理生理理解及个体化治疗能力的综合检验 ，三者的决策逻辑虽各有侧重 ，但核心均围绕“挽救生命、保留功能 、控制并发症”展开，需结合患者病情 、术者经验及医疗资源动态权衡。
阑尾炎的术式决策需以“炎症程度与并发症风险”为锚点 ，单纯性阑尾炎首选腹腔镜阑尾切除术（LA） ，其优势在于创伤小、视野清晰，能更彻底地探查腹腔，尤其对育龄女性可排除妇科急症；若术中见阑尾周围粘连严重、解剖不清 ，或合并腹膜炎 ，应及时中转开腹，避免盲目操作导致肠管损伤 ，化脓性/坏疽性阑尾炎伴穿孔者 ，除切除阑尾外，需强调腹腔冲洗——大量生理盐水冲洗右下腹及盆腔 ，直至冲洗液清亮 ，必要时放置引流管，预防腹腔脓肿形成 ，值得注意的是 ，对于阑尾周围脓肿形成者，传统观念主张先引流 、二期手术 ，但近年研究显示 ，若患者全身状况允许，一期行LA或开腹切除并引流，可缩短住院时间 ，需结合患者免疫状态及脓壁厚度综合判断 。
肠穿孔的术式决策需明确“穿孔原因 、时间、污染程度及患者全身状况” ，外伤性小肠穿孔，若穿孔直径小 、边缘整齐 、腹腔污染轻 ，可单纯缝合修补；若穿孔大、肠管血运差或合并多处损伤 ，需行肠切除吻合术，但需确保吻合口血供良好 、无张力 ，对于缺血性肠穿孔（如肠系膜血管栓塞） ，则需切除坏死肠管至正常肠管，警惕“短肠综合征”风险 ，结肠穿孔的处理更为复杂：右半结肠穿孔若患者全身状况良好 ，可一期切除吻合；左半结肠穿孔因粪便稠厚 、细菌量大，传统多行 Hartmann 术（近端造口、远端封闭） ，近年随着术中肠道灌洗技术的普及 ，部分患者可行一期切除吻合，但需严格把握适应证——穿孔时间＜12小时 、腹腔污染轻 、血流动力学稳定，无论何种术式 ，术中均需大量生理盐水反复冲洗腹腔 ，术后早期肠内营养支持，促进肠道功能恢复 。
脾破裂的术式决策需以“损伤分级、生命体征及合并伤”为依据。Ⅰ级（包膜下破裂 、浅表裂口＜1cm）和Ⅱ级（裂口1-2cm ，未累及脾门）可优先选择非手术治疗（绝对卧床 、严密监测）或脾修补术（生物胶喷涂、止血纱布填塞）；Ⅲ级（裂口＞2cm或累及脾门）和Ⅳ级（脾门撕裂或脾脏碎裂） ，若患者血流动力学稳定，可行脾部分切除术 ，保留至少25%的脾脏组织（确保脾脏功能）；若患者合并失血性休克、难以控制的出血 ，或脾脏广泛毁损（Ⅴ级），则需行脾切除术 ，尤其对于老年患者或合并严重基础病者 ，手术速度是关键，值得注意的是 ，儿童青壮年患者应尽量保脾 ，术后需监测血小板水平，警惕脾切除后凶险性感染（OPSI）的发生 。
急症手术决策的本质是“动态权衡 ”，没有绝对的标准答案 ，唯有基于扎实的病理生理知识 、清晰的解剖认知 ，以及对患者个体差异的敏锐洞察，才能在“快 ”与“准” 、“切 ”与“留 ”之间找到最佳平衡点 ，这正是外科主治医师临床能力的核心体现 。