慢性病管理作为公卫执业医师技能考试的核心模块，高血压与糖尿病的筛查与随访设计，不仅是基层医疗的“基本功” ，更是体现“预防为主、防治结合”公卫思维的关键实践 ，其方案设计的科学性 、系统性与可操作性，直接关系到慢性病早发现 、早干预的落地成效 ，也折射出执业医师对人群健康管理能力的综合把控。
从筛查环节看 ，优质方案需精准锚定“高危人群 ”与“普遍筛查 ”的平衡，高血压筛查若仅依赖门诊血压测量 ，易漏诊隐匿性高血压；而糖尿病筛查若忽视空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）与OGTT试验的联合应用 ，可能延误早期糖耐量异常的识别，专业方案应整合“机会性筛查”（如门诊 、体检）与“社区主动筛查 ”（针对≥35岁居民 、肥胖者、有家族史者等高危群体） ，同时引入风险评估工具（如Framingham心血管风险评分） ，将筛查资源向高危人群倾斜，实现“精准发现 ”与“成本效益”的统一 。
随访设计则更考验动态管理能力 ，高血压随访需依据血压控制水平分层：未达标者每2-4周随访 ，调整药物方案（如ACEI/ARB与钙通道拮抗剂的联用）；达标后每月随访，重点监测血压波动规律 、靶器官损害（如尿微量白蛋白 、眼底检查），糖尿病随访则需构建“五驾马车 ”协同框架：除血糖监测外 ，需同步评估HbA1c（每3-6个月）、血脂 、肾功能 ，并强化生活方式干预——例如对BMI≥24者制定个体化运动处方（如每周150分钟中等强度有氧运动），对吸烟者实施“5A ”戒烟干预 ，随访频率需体现个体化：新诊断患者或血糖波动者每周随访 ，稳定患者每3个月随访，避免“一刀切”的资源浪费 。
更深层次看 ，这一方案设计考验的是公卫执业医师的“系统思维 ” ，成功的筛查与随访并非孤立的数据采集，而是需依托基层医疗卫生机构的全科团队协作 ，家庭医生作为“守门人 ” ，需承担信息整合（健康档案动态更新） 、患者教育（如低盐饮食具体操作）、双向转诊（并发症专科治疗）等多重角色，方案中若能融入“医防融合”机制——如通过信息化平台实现筛查数据与公卫系统共享 ，联动社区营养师 、心理咨询师提供综合干预 ，则更能体现公卫“以健康为中心 ”的本质。
在考试场景中，此类方案设计的优劣，往往体现在细节的严谨性：是否明确随访失访的应对策略（如电话随访 、家访）？是否考虑老年患者的多重用药安全？是否设计患者自我管理监测表（如血压日记）？这些细节不仅展现专业素养 ，更预示着未来基层慢性病管理的实践效能 ，唯有将科学指南与基层实际结合，方能让筛查与随访真正成为慢性病防控的“前哨站 ” ，筑牢居民健康的“第一道防线” 。